根据市委统一部署，2025年4月22日—6月30日，市委第一专项巡察组对市医疗保障局党组开展了专项巡察。2025年8月13日，专项巡察组书面反馈了巡察意见。根据巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况通报如下：

一、党组履行巡察整改主体责任情况

（一）提高政治站位，强化思想引领。持续深入学习领会习近平总书记关于巡视工作的重要论述，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不断强化抓好整改的政治自觉、思想自觉和行动自觉。始终将落实巡察整改与深入贯彻落实党中央关于医疗保障工作的决策部署及省委、市委工作要求紧密结合，与推动我市医疗保障事业高质量发展深度融合。

（二）压实主体责任，层层传导压力。局党组坚决履行全面从严治党及巡察整改主体责任，党组书记认真履行第一责任人职责，亲自部署、协调、督导。班子成员严格落实“一岗双责”，牵头负责分管领域整改。各科室（中心）主动认领任务，形成了责任明晰、上下联动的整改工作格局。集中整改期间，累计召开专题会议4次、党组会研究相关议题5次，结合日常工作例会调度20余次，确保整改压力持续传导、责任落到实处。

（三）坚持标本兼治，务求整改实效。严格对照巡察反馈意见和“四个融入”要求，区分立行立改与长期坚持问题，高标准推进整改。对反馈的18项具体问题，逐项剖析根源41条，制定针对性整改措施66条，实行台账管理、销号推进。截至目前，66条措施已全部完成，并取得相应整改成效；新建或完善制度5项；针对突出问题开展专项整治4次；通过约谈等方式处理相关责任人10余人次。截至目前，反馈的18项问题已全部按期完成整改。

二、巡察反馈重点问题整改落实情况

（一）关于学习贯彻上级决策部署不深入问题。

整改进展：一是2025年9月，局党组召开理论学习中心组学习会，深入学习贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等重要文件，并组织开展专题交流研讨。二是2025年7月制定出台《市医疗保障局“党员微讲堂”活动方案》，鼓励党员干部发挥示范引领作用，上台主讲医保政策法规、党业融合等重点内容，累计已举办“党员微讲堂”活动8期。三是加大重点事项督促落实力度，安排专人整理重要议定事项，明确办理时限，督促责任单位限期完成交办事项。自巡察整改以来，结合月度工作例会对医保日常重要工作事项按月集中调度，班子成员按照分县区包保机制赴各县区指导基本医保参保等重点工作。

（二）关于医保监管力量短缺问题。

整改进展：一是结合医保监管形势要求，注重招录、选拔学历层次高、专业对口的干部，不断改善干部队伍专业结构，提高医保监管队伍整体素质。主动与市委编办、市人社部门对接，通过统一招考，2025年7月招录1名具备2年以上临床工作经历的临床医学专业人员，有效改善监管专业队伍结构。二是进一步强化干部教育培训，加强医保监管队伍专业知识储备，提升监管队伍专业能力。2025年9月，举办全市医保行政执法能力提升培训班，以会代训提素养、增素质。三是通过整合资源、聘请第三方等方式，强化监管辅助力量，切实提升监管工作成效。2025年7-8月，聘请第三方专业机构，采用“大数据分析+现场核查”双轨模式，完成对全市部分定点医药机构医保基金使用情况全维度检查。

（三）关于医保监管不适应DRG改革新形势需求问题。

整改进展：一是责令涉事医院退回违规使用的医保基金，并推动全市医疗机构开展DRG高套行为自查，从源头上防范违规问题。涉事医院针对国家飞检中发现的DRG高套行为已进行整改，并退回违规使用的医保基金。压实工作责任，局分管负责同志结合民主生活会开展自我批评，对相关责任人员开展谈话提醒。2025年9月，印发《关于开展DRG付费自查自纠工作的通知》，督促各县区开展高套行为自查整改。二是梳理本地DRG监管规则，建立DRG监控规则库，重点提升对DRG高套等违规行为的识别精度，确保及时发现变异套保问题。其中，疾病核心体系校验涉及120个病种，其他编码类校验涉及176项，为常态化智能监控提供支撑。三是强化技术手段支撑。依托DRG智能监控系统筛选疑点数据，联合专家力量定期开展病案核查和重点核查，提升对DRG改革新形势下变异套保问题的监管效率。按季度开展DRG病案核查工作，2025年第二、第三、第四季度累计发现疑点问题38个，确认违规问题6个，督促医疗机构按时有序整改，及时对相关病例进行重新入组与医保结算处理，确保付费精准；同时每月筛选DRG疑点信息，2025年度累计向各县区提示审核疑点信息1.9万余条。四是提升监管队伍能力，充分发挥全市DRG监管专家库力量，定期开展专业培训，强化监管人员在DRG分组、病案编码、违规行为识别等方面技能。2025年11月，召开全市DRG能力专项培训会，组织医保监管人员、医疗机构病案管理人员参训。

（四）关于医保监管执法效能下降问题。

整改进展：2025年，全市处理违规定点医药机构平均每家追回医保基金9.19万元，有效改变逐年减少趋势。一是对基金监管科、市监管中心相关责任人员进行批评教育，切实加强对医保监管执法工作的思想认识。2025年9月，分管副局长约谈基金监管科、市监管中心主要负责人，进行批评教育并提出工作要求。二是压实属地医保基金监管部门责任，大力开展医保违法违规行为专项整治。召开县区医保部门分管领导和业务骨干工作会议，分析研判监管工作，进一步压实责任。2025年7月召开2025年市级交叉检查工作部署会，2025年8月召开全市医保基金监管工作会议，调度各县区有关重点工作进度。三是高标准推进医保数据专区项目建设，通过数据的集中化管理和深度应用，进一步提升对医保基金运行的动态感知能力，为监管决策和执法工作提供坚实的数据支撑，切实提升执法效能。池州市医保数据专区项目已于2025年12月建成投用。四是完善部门协同机制。2025年5月建立《市卫健委、市医保局、市市场监督管理局工作会商制度》，针对重点工作事项及时开展会商。五是开展2025年医保基金交叉互查工作，对发现的问题依法依规严肃处理，形成有力震慑。2025年7-8月交叉互查期间，全市检查两定医药机构26家。六是2025年9月，举办全市医保行政执法能力提升培训班，开展案例评审、业务培训、业务技能竞赛考试等活动。七是开展民营精神病医院专项检查。2026年2月，对全市6家民营精神病医院开展全面体检。八是开展口腔医疗机构专项检查。2026年3月，采取“市级抽查、县区全覆盖”模式，对全市60家口腔定点医疗机构开展全方位检查。

（五）关于对定点药店监管不到位问题。

整改进展：一是通过组织人员参加国家飞检、省级飞检等方式，学习其他地市检查定点药店的经验做法。2025年以来，已组织人员分别赴淮南市、阜阳市参加省级飞检，赴新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市参加国家飞检。二是定期梳理全市智能监管系统接入情况，及时将辖区内未接入机构名单及相关信息反馈至各县区医保部门，督促其针对性推进接入工作。截至2025年底，全市接入智能监管事前提醒定点药店432家，接入率100%。三是全额追回2023年1月至2024年12月部分定点药店违规使用的医保基金。将定点药店列入2025年全市医保基金交叉检查工作计划，重点查处未按规定审方验方、进销存不符、涉嫌空刷医保卡、虚构费用和伪造处方等问题。全市8家定点药店纳入检查计划，发现2家药店存在进销存不符违规行为，已责令整改到位。四是推行医保支付资格管理制度，对定点药店违法违规行为实行“驾照式”扣分管理。全市各级医保部门已结合国家和省级飞检及市级交叉检查处理，对38家定点药店45名从业人员罚扣124分。

（六）关于督促定点医药机构自查自纠不到位问题。

整改进展：一是深入学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述及相关政策文件，提高对医保基金安全重要性的认识。2025年9月，结合召开全市医保基金管理突出问题专项整治工作中期视频调度会组织专题学习。二是全额追回国家飞行检查涉及违规使用的医保基金，并对相关责任人进行医保支付资格记分处理。会同卫健等部门，通过联合执法检查等方式，强化对定点医药机构的监管。2025年7月-8月，医保、卫健、市场监管、财政四部门开展联合执法，共检查两定医药机构26家。三是多渠道开展宣传引导，通过推送典型案例、签订自律承诺书等方式，提升定点医药机构自律意识，引导其主动规范医保基金使用行为，从源头上减少违法违规现象。在市医保局门户网站“曝光台”专栏发布《2025年违法违规使用医保基金典型案例》4起。四是2025年7月制定定点医药机构违法违规使用医保基金问题清单自查指引，明确违法违规具体内容及行为表现等内容，组织各县区医保部门发放给各定点医疗机构，供其在日常工作中参考。

（七）关于异地就医监管手段不足问题。

整改进展：一是深入学习国家关于医保基金监管的最新政策，通报异地就医典型违规案例，充分认识到异地就医监管在防范基金风险中的重要地位。2025年9月，在全市医保行政执法能力培训班上组织学习《国家医保局 财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号，通报异地就医典型违规案例。二是定期动态监测分析异地就医数据，对2024年度全市异地就医疑点数据开展综合研判并形成专项分析报告；对筛查出的疑点数据，及时下发至参保人所在县区，并督促开展相关核查工作。三是督促青阳县、石台县开展异地就医监管工作，并取得工作成效。青阳县医保局已对接铜陵市人民医院，石台县医保局已对接安庆市医保局协调开展异地核查工作。同时，积极做好异地就医经办审核，压实基金使用监督管理责任，全市已累计完成异地就医扣款49人次、25万余元。

（八）关于异地就医回池报销审核不严问题。

整改进展：一是2025年9月，组织全市医保经办系统工作人员开展医保经办业务培训，系统解读《社会保险法》《社会保险经办条例》，结合实际案例讲解医保政策应用及业务操作流程，有效提升经办人员的政策理解力和业务操作水平。二是加强审核人员医保政策、医学知识等内容的培训，提升审核人员业务能力。2025年9月，专门针对市医保中心全体审核人员召开政策业务培训会，重点围绕医保报销范围界定、耗材分类识别、费用清单审核等关键环节进行深入讲解和实操演练，进一步强化了审核人员的专业判断能力和风险防控意识。三是加强手工报销待遇和费用审核，重点审核收费票据、费用清单、诊断证明等材料，严格执行分级审核。市医保中心召开月度工作例会，根据岗位职责重新明确并细化手工零星报销的经办、复核、审定各环节责任分工与权限，严格执行分级审核制度，确保报销审核流程规范、责任到人。四是落实《池州市医保经办机构内部控制监督检查制度》，通过抽调县区力量开展内控检查评估等方式，做好异地就医费用零星报销业务稽核检查工作。2025年11月制发《池州市医疗保险管理中心异地就医费用零星报销业务稽核检查工作方案》，明确稽核内容、方式及标准，对相关业务开展交叉稽核与评估。五是局分管领导于2025年9月对市医保中心主要负责人及相关审核人员集中约谈，市医保中心向局党组提交书面检查。

（九）关于智能监管事前提醒系统接入率低问题。

整改进展：一是加强宣传引导。通过政策解读、案例分析等方式，向定点医药机构宣传智能监管事前提醒系统在防范基金违规、降低运营风险等方面的重要作用，提升其主动接入意识。2025年8月局党组会议专题学习智能监管应用相关文件；利用“池州医疗保障”微信公众号转发智能监管“两库”规则和知识点等宣传内容。2025年10月，举办全市定点医疗机构医保业务培训会，重点解读智能监管相关政策以及骗取医保基金典型案例。2025年11月，通过线上业务联系群向全市定点医疗机构转发智能监管“两库”规则和知识点以及骗取医保基金典型案例，要求各定点医疗机构高度重视、组织学习，严格对标医保政策要求开展内部自查，强化全员合规意识教育。二是压实属地医保部门责任。定期梳理汇总全市智能监管系统接入情况，及时将辖区内未接入机构名单及相关信息反馈至各县区医保部门，督促其针对性推进接入工作。三是明确接入时限要求。针对尚未接入智能监管事前提醒系统的定点医药机构，督促加快接入进度。截至2025年底，全市按照省医保局统计口径接入智能监管事前提醒两定机构数1185家，接入率100%。

（十）关于智能监管平台发力不足问题。

整改进展：2025年以来，依托智能监管系统累计发现定点医药机构违规行为513家，占全市“两定”机构总数比例达39.83%，智能监管平台效能得到进一步提升。一是2025年8月局党组会议深入学习《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》等文件精神，进一步提高对智能监管工作的思想认识。二是强化宣传引导。通过微信公众号等渠道转发国家医保局关于智能监管系统的政策解读，结合政策解读、案例分析等方式，向定点医药机构宣传系统在防范基金违规、降低运营风险中的重要作用，提升主动接入意识。目前，已通过微信公众号等渠道发布智能监管“两库”规则和知识点、“骗取医保基金、倒卖医保药品，最高法发布医保骗保犯罪典型案例”、“个人骗取医保基金典型案例”等内容。三是优化智能审核和监控流，动态更新智能审核和监控“两库”，提高医保智能审核本地化程度。目前已对智能监管子系统中的审核规则进行了全面梳理与优化更新，正式启用监控规则共计1171条，及时督促指导各县区医保部门将更新后的规则转发至辖区内各定点医疗机构。四是发挥智能监管效能。梳理智能监管应用情况，向各县区医保部门反馈医药机构接入、审核经办以及事前提醒等情况。五是实行智能监管应用情况分析机制，每半年开展一次智能监管应用情况分析，结合分析结果梳理工作短板，持续推动智能监管工作提质增效。目前，已完成智能监管子系统应用情况分析2次，并下发至各县区医保部门。

（十一）关于对县区医保部门业务指导不够问题。

整改进展：一是加强对县区医保部门工作的日常监督，及时掌握工作进展情况。自2025年9月起，及时汇总更新各县区《医保基金监管检查处理台账》。二是强化常态化监管机制，制定医保基金监管联系督导制度，对发现的问题及时移交移送，相应部门形成监管合力。2025年10月印发《池州市医保基金监管联系指导制度》，明确局领导班子成员分县区联系指导基金监管等工作，各科室、中心负责人任联络员。2025年11月上旬，局领导班子成员分批赴联系县区开展基金监管等重点工作指导。三是加强对医保监管工作人员的培训与业务指导，组织开展案卷评审、业务技能竞赛等活动，不断提升工作人员的业务素养和监管能力。2025年9月，举办医保行政执法能力提升培训班，开展案例评审、业务培训、业务技能竞赛考试等活动。

（十二）关于对个人刷卡监管重视不够问题。

整改进展：一是加强宣传引导。通过微信公众号等渠道向参保人员宣传医保码安全使用知识，包括妥善保管卡码、警惕大额刷卡消费等风险提示等，提升个人防范意识；同时引导定点零售药店主动采取防范措施。自2025年7月以来，“池州医疗保障”微信公众号先后转发“手把手教您帮家人开通医保钱包”、“码上见效”、“手把手教您如何线上申领医保码”、“必看！6个医保误区”等医保码安全使用知识。二是发布专项告知书，扩大提醒覆盖面，明确定点药店需履行大额刷卡核验义务，切实筑牢风险防控防线。2025年9月，发布《致全市定点药店及参保群众的一封信》；2025年11月，向全市430余家定点零售药店负责人“点对点”发送短信，告知履行大额刷卡核验义务，切实筑牢风险防控防线；同时针对全市结算量较大的定点零售药店引导开发大额医保结算弹窗提醒功能，目前365家定点医药机构（247家定点药店，118家定点医疗机构）已上线大额医保结算弹窗提醒功能。三是推广“刷脸”支付，提升大额刷卡安全性。针对医保大额刷卡场景，鼓励定点药店主动引导参保群众使用“刷脸支付”，避免医保卡盗刷事件发生，全市累计投放“刷脸”支付设备341台，其中，2025年对全市结算量较大的定点医药机构新增投放“刷脸”支付设备46台，累计完成刷脸”结算63.98万人次。四是开展医保大额刷卡专项核查工作。依托大数据，精准筛选医保大额刷卡异常数据，重点核实刷卡行为的真实与合规性。同步加强执法检查力度，对检查中发现的违规问题依法依规处理。下发《关于医保大额刷卡疑点数据的通知》，目前各县区已完成全部核查任务。累计下发疑点数据2152条，查实问题178条，涉及医药机构16家。  

（十三）关于电子处方推广不力问题。

整改进展：一是召开专项工作推进会，统筹调度全市医保外配处方规范化管理工作，推进互联网+医疗服务，提升线上线下开方便利性。建立电子处方流转运行情况定期调度机制，压实各县区主体责任。2025年，全市共开具电子处方12501例。全市目前已接通定点医药机构108家，实现县区接入全覆盖。二是优化医保外配处方管理机制，推进电子处方落地应用，指导各县区积极与卫健部门对接，重点督促外配处方开具量较大的基层公立医疗机构完成接口改造，提升电子处方流转占比。成功申报医保外配处方规范化管理国家试点，指导贵池区先行出台《关于进一步规范处方流转管理工作的通知》。2026年1月，联合市卫健委、市市场监管局联合印发《关于推进医保药品外配处方规范化管理试点工作的通知》。三是先后2次面向医保经办机构、定点医疗机构开展电子处方应用培训，宣传解读外配处方规范化管理相关政策。

（十四）关于医保手工报销审核主体不符合相关规定问题。

整改进展：一是督促指导贵池区、东至县医保部门严格执行《社会保险经办条例》相关规定，对居民零星报销受理审核环节进行整改。目前，贵池区已将所有的业务受理审核由贵池区医保中心直接承办，东至县已通过设立县医保审核中心、选调人员方式完成整改。二是2025年9月，组织开展全市医保经办业务培训，专门设置《社会保险经办条例》解读课程，并通报审核不规范的具体案例，对参会县区经办审核人员进行针对性的业务规范辅导。三是对零星报销审核经办人员开展业务培训，提升经办人员自身业务能力。2025年9月，市医保中心召开政策业务培训会，对审核标准、流程及时限进行了统一规范。四是2025年11月印发《池州市医疗保险经办机构岗位权限管理办法》，专门增补并细化手工零星报销审核主体资格、岗位职责与权限划分的具体条款。

（十五）关于“两定”机构准入标准制定严重滞后问题。

整改进展：一是加强准入政策培训，2025年10月组织市、县两级医保经办机构及定点医疗机构相关工作人员开展专题培训，全面学习《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，详细讲解机构准入条件、评估流程、协议管理要求等。二是严格落实经办规程，已对《池州市医疗保障医药机构定点协议管理经办规程（试行）》印发以来全市范围内的“两定”机构新增准入情况进行全面梳理与调度，各级经办机构严格依据该规程设定的标准、流程开展受理、评估、谈判与签约等各环节工作，确保准入工作的规范性与统一性。三是推进信息公开透明，在市医保局网站“政务公开”栏发布定点医药机构申请条件、所需材料、办理流程以及明确的不予受理情形，方便医药机构申请和社会公众监督。

（十六）关于“两定”机构考评考核指标体系覆盖面不全面问题。

整改进展：一是深化服务协议学习。市医保中心于2025年10月23日-24日组织相关科室及经办人员集中开展医保服务协议专题学习，重点对协议中关于医药机构管理责任、诊疗服务、违约责任等条款进行了深入解读与研讨，为精准、规范管理“两定”机构奠定协议依据基础。二是修订考核评价办法。2025年12月印发《池州市基本医疗保险定点医药机构考核评价办法》，系统性地将药品耗材追溯码的准确上传与核验情况、异地就医结算服务的质量与效率等相关核心指标纳入考核体系，并设定相应的分值权重与评价标准，2026年按新的考核评价办法执行。

（十七）关于协查联动机制不完善问题。

整改进展：一是深入学习贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。2025年9月，在全市医保行政执法能力提升培训班上已组织学习。二是建立医疗保障基金监管“三医”联动工作机制，加强信息沟通与协作。局分管领导对基金监管科负责人进行约谈，督促推动整改，完善多部门联动机制。2025年9月，联合市卫健委、市市场监督管理局印发《池州市医保基金监管“三医”联动工作机制》，明确目标任务、核心内容与保障措施，实现监管从“分散”向“协同”转变。三是联合开展医保基金交叉检查工作，落实属地行业主管部门责任。会同卫健、市场监管、财政开展联合执法，共检查两定医药机构26家。

（十八）关于干部教育管理监督不严问题。

整改进展：一是深入学习习近平总书记关于全面从严治党的重要论述，主动用好用足“第一种形态”，全覆盖开展谈心谈话活动，综合运用谈话提醒、批评教育、责令检查等方式，做细做实经常性监督。二是以 “身边人”“身边事”敲响廉洁警钟，引导全员引以为戒。结合中央八项规定精神学习教育，以年轻干部、关键岗位干部、新提拔干部为重点，召开警示教育会议，局党组主要负责同志开展集体谈话，邀请市纪委监委派驻纪检组、第二纪检监察室开展廉政辅导，组织党员干部赴市廉政警示教育基地、齐山忠廉堂廉政教育基地、中共沿江中心县委纪念馆、桐城“六尺巷”等地开展廉政警示教育和革命传统教育，组织新提拔干部家属开展家庭助廉活动，集中观看警示教育片，2025年12月召开市医保局干部作风建设工作会议，2026年1月召开全市医保系统党风廉政建设工作会议，全方位、多角度强化党员干部廉政意识。三是常态警示教育提醒，局党组主要负责同志对市医保中心、监管中心主要负责同志开展约谈。在五一、中秋、国庆等重要节假日期间，联合派驻纪检组开展干部“八小时以外”抽查。

三、下一步打算

（一）常态开展“回头看”，防止问题反弹。全面贯彻落实《中国共产党巡视工作条例》，把推动巡察反馈意见整改当作加强党性锻炼、改进工作作风、提高工作能力的机会，对重点领域、关键环节的整改事项，实施动态监测，对已销号的问题定期组织抽查复核，坚决防止问题反弹；对需要长期坚持的事项，紧盯不放、一抓到底。

（二）融入日常工作，提升治理效能。结合医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，进一步强化党组管党治党政治责任，加强干部队伍能力建设和作风锤炼，将巡察整改成果全面融入医保业务全流程，持续用力，巩固拓展整改成果，切实把巡察整改成果转化为推动我市医疗保障事业高质量发展的强大动力。

（三）深化制度执行，推动长效常治。以巡察整改为新的起点，将整改工作中形成的好经验、好做法固化为常态机制。对集中整改期新建或修订的制度，组织开展全员学习，确保制度落地见效。同时，结合医保改革发展新要求，持续完善内控管理、风险预警、基金监管等配套机制，不断扎紧制度笼子。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见和建议，请及时向我们反映。联系方式：电话：05663387191；电子邮箱：czsylbz@163.com。

 

 

中共池州市医疗保障局党组

2026年6月18日